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FAQ .

100% santé : quel avenir pour les complémentaires ?

En janvier dernier, le gouvernement a lancé une concertation avec les acteurs de l’optique, du dentaire et de l’audioprothèse afin de parvenir à un « Reste à Charge Zéro » (RAC 0) pour ces dépenses de santé d’ici 2021.
Pour rappel, le reste à charge correspond à la part des dépenses de santé qui n’est ni couverte par l’Assurance Maladie obligatoire, ni par l’Assurance Maladie complémentaire.

L’objectif de la réforme, renommée « 100% santé », est de parvenir à la mise en place d’un RAC 0 dans ces secteurs, où les renoncements aux soins sont les plus importants, afin de faciliter l’accès des assurés à des prestations coûteuses et souvent mal remboursées.
Le « 100% santé » se traduira par la mise en place de paniers de soins pris en charge à 100% par l’Assurance Maladie obligatoire et complémentaire. Ces offres d’entrée de gamme seront accessibles sans condition de revenu à tous les assurés couverts par un contrat de frais de santé.
Il s’agira d’une nouvelle obligation du contrat responsable que devront proposer les contrats couvrant les dépenses d’optique, de dentaire et d’aides auditives. Un futur décret est à prévoir concernant l’encadrement de ces paniers de soins.

Le « 100% santé » en dentaire
La nouvelle convention dentaire, signée le 21 juin, organise le « 100% santé » pour les prothèses dentaires.
Dans le cadre de la mise en place d’un dispositif progressif de rééquilibrage de l’activité dentaire, la convention prévoit une revalorisation des tarifs des soins courants (ex : détartrage) en contrepartie d’un plafonnement des tarifs des prothèses.
3 paniers de soins seront mis en place pour la prise en charge des prothèses :
Panier 100% santé comprenant des soins élémentaires, des couronnes dans des matériaux différents selon leurs emplacements, etc.
Panier aux tarifs maîtrisés
Panier honoraires libres

Le « 100% santé » en optique
Un protocole d’accord, signé entre le gouvernement et deux syndicats majoritaires de la profession, organise le « 100% santé » des équipements d’optique.
Pour les verres
Deux classes sont établies, une classe sans reste à charge et une classe pour laquelle les prix sont libres.
L’équipement du panier « 100% santé » sera un équipement présentant des qualités esthétiques (amincissement) et techniques (anti-reflet et anti-rayure).
Les opticiens, qui seront dorénavant labellisés, devront avant toute autre offre proposer un équipement « 100% santé » adapté au patient qu’ils garantiront pendant deux ans.
Pour les montures
Chaque distributeur d’optique médical devra présenter un minimum de montures dont un certain nombre de modèles différents tant pour l’adulte que l’enfant.
Au sein du panier « 100% santé » des montures sans reste à charge seront accessibles pour des montants inférieurs ou égaux à 30 €.
Les autres montures verront leur prise en charge diminuée, le nouveau contrat responsable plafonnera leur remboursement à hauteur de 100€ contre 150€ actuellement.
L’assuré aura la possibilité de mixer les offres, en choisissant par exemple des verres 100% santé et une monture à tarif libre.
La prise en charge de cet équipement reste limitée à deux ans pour les adultes et un an pour les mineurs dont l’âge est désormais plafonné à 15 ans révolu.
Par dérogation*, pour les adultes et enfants d’au moins 16 ans, cette période est réduite à un an pour le renouvellement des verres justifié par une évolution de la vue d’au moins 0.5 dioptrie qui n’est soumise à aucun délai pour les enfants de moins de 15 ans.
*Sauf cas d’évolution de la réfraction liée à des situations médicales particulières.

Le « 100% santé » en audioprothèse
Un protocole d’accord, signé entre le gouvernement et l’ensemble des syndicats d’audioprothésistes, organise le « 100% santé » des aides auditives.
L’accord prévoit la création d’une nomenclature dédiée aux audioprothèses avec la mise en place de deux paniers de soins :
Panier « 100% santé » comprenant l’ensemble des prothèses auxquelles seront appliquées des plafonds progressifs permettant d’aboutir à un équipement à 950€ en 2021,
Panier tarifs libres
Les équipements proposés seront des équipements de qualités, tant esthétiquement que techniquement. Comme en optique, les audioprothésistes seront labellisés et devront proposer obligatoirement un équipement « 100% santé » à leur clientèle.
La prise en charge sera limitée à un équipement tous les 5 ans.

Le coût de la réforme
Le coût de cette réforme, estimé à 1,2 milliard d’euros, sera réparti entre l’Assurance Maladie obligatoire (700 millions d’euros) et l’Assurance Maladie complémentaire (500 millions d’euros) et représentera pour cette dernière plus d’une centaine de millions d’euros par an.
Il est pour l’instant encore trop tôt pour estimer le coût réel de cette réforme et les potentielles répercussions qu’elle aura sur les cotisations des assurés.
Le « 100% santé » à l’horizon 2021
L’ambitieux calendrier de mise en œuvre de la réforme s’étale sur les trois prochaines années avec l’application de premières mesures dès le 1er janvier prochain qui aboutiront à un reste à charge 0 à l’horizon 2021.

A ce jour, nous n’avons pas d’information quant à la publication du décret relatif au cahier des charges des contrats responsables modifié par la réforme. Nous ne manquerons pas d’écrire un nouvel article à ce sujet le moment venu.